Onkologie Mundhöhle

Onkologie Hund und Katze Mundhöhle „UPDATE“:

Maulhöhlentumore Hund

Die Häufigkeit der vorgestellten Patienten mit Maulhöhlentumoren nimmt mehr und mehr zu. Dies ist wahrscheinlich auf mehrere Ursachen zurückzuführen. Nicht nur Umwelteinflüsse und krebserregende Stoffe, sondern auch ein Einfluss der Genetik steht in der Diskussion. Außerdem werden unsere vierbeinigen Mitbewohner immer älter und es wird mehr für die Gesundheit der Tiere investiert.

In der Maulhöhle entdeckte Tumoren haben eine 50%ige Wahrscheinlichkeit bösartig (maligne) zu sein. Die häufigsten malignen Maulhöhlentumore sind das maligne Melanom, das Plattenepithelkarzinom, das Fibrosarkom und das Osteosarkom. Auf diese wird im Folgenden noch genauer eingegangen. Wenn ein gutartiger (benigner) Tumor in der Maulhöhle gefunden wird, ist es aller Wahrscheinlichkeit nach eine Art der Epuliden. Auch diese werden später noch genauer vorgestellt.

Verschiedene Symptome können durch ein tumoröses Geschehen in der Maulhöhle ausgelöst werden. Es können Zahnprobleme, Nasenausfluss, Inappetenz, starker Mundgeruch, immer mal wieder auftretende Blutungen oder Gewichtsabnahme auftreten. Auch eine Asymmetrie des Gesichtsschädels gibt einen Hinweis. Die Maulhöhle des Hundes ist für die genaue Untersuchung ein zu Weilen schwer zugänglicher Ort. Daher ist in vielen Fällen dazu eine Sedierung notwendig. Dabei wird die makroskopische Ausdehnung begutachtet, auf einen eventuell vorhandenen Zahnverlust oder Zahnlockerungen geachtet, Knochenauftreibungen oder Läsionen am Zahnfleisch untersucht. Die rein klinische Untersuchung reicht aber zur Diagnose nicht aus. Eine Bildgebung ist unerlässlich. Dazu ist im Idealfall eine CT-Untersuchung zu machen. Aber auch eine röntgenologische Untersuchung in mehreren Ebenen gibt Hinweise auf das Ausmaß. Um das sogenannte Staging durchführen zu können bedarf es einer röntgenologischen bzw. CT-Untersuchung des Thorax. Anschließend an die Bildgebung sollte eine Aspirationszytologie oder eine Biopsie für eine histologische Untersuchung der Umfangsvermehrung gemacht werden.

Die Therapie richtet sich immer nach dem Ergebnis der vorangegangen Untersuchungen. Fast immer reicht eine oberflächliche Abtragung bzw. eine marginale Exzision, heißt ein nicht vollständiges Entfernen, nicht aus, da vor allem die malignen Tumore oft ein destruktives und invasives Wachstum zeigen. Teilweise bedeutet eine nicht ausreichende OP sogar eine schlechtere Prognose. Die Hunde tolerieren die Nachwirkungen der OPs in den meisten Fällen sehr gut und die kosmetischen Ergebnisse sind sehr häufig sehr zufriedenstellend. Es gibt allerdings auch Patienten, bei denen ein inoperabler Tumor festgestellt wird oder die Resektion nur zum Teil durchgeführt werden kann. Hier können dann Bestrahlung, Chemotherapie oder Immuntherapie allein oder in Kombination eine Alternative oder Ergänzung darstellen.

Orales malignes Melanom
Das maligne Melanom ist ein Tumor der Pigmentzellen. Es ist hochmaligne, lokal sehr invasiv und destruktiv. Diese Tumorform zeigt eine starke Metastasierungsneigung, v.a. in angrenzende Lymphknoten und in die Lunge.
Es ist mit 30% die häufigste Form der malignen Tumore der Maulhöhle. Eine erhöhte Wahrscheinlichkeit gibt es bei Cocker Spaniel, Dackel und Pudel, sowie in der Altersklasse von durchschnittlich 11 Jahren. Außerdem sind Rüden häufiger betroffen.

Sie zeigen sich oft fleischig, dunkel gefärbt, blumenkohlartig und mit brüchigem Gewebe. 30% der malignen Melanome sind aber pigmentarm oder pigmentlos und gehören dann der Sonderform der amelanotischen Variante an. Um diese zu diagnostizieren bedarf es einer immunhistochemischen Untersuchung. Ohne Behandlung besteht die durchschnittliche Überlebenszeit nach Diagnosestellung laut Studien bei 6 – 10 Monaten. Die beste Prognose hat ein Tumor dieser Art, wenn er in einer Größe von unter 2cm entdeckt und mit einer radikalen Therapie behandelt wird. Das bedeutet in der Regel eine sogenannte en-bloc Entfernung in Form einer partiellen Kieferresektion. Auch eine hypofraktionierte Bestrahlung ist eine Möglichkeit. Auf eine evtl. zusätzliche Chemotherapie reagieren aber nur 20 – 30%. Eine Immunovakzine, die das eigene Immunsystem anregen soll ist nur in den USA, der Schweiz und den Niederlanden zugelassen. Wenn eine Kombination von verschiedenen Therapien vorgenommen wird, ist die Überlebenszeit laut Studien ca. 19 Monate

Plattenepithelkarzinom
Das Plattenepithelkarzinom ist der zweithäufigste Tumor in der Maulhöhle des Hundes und kommt bei allen Rassen und beiden Geschlechtern gleichermaßen vor. Mittelgroße und große Hunde mit einem Durchschnittsalter von 9 Jahren sind statistisch am meisten betroffen.
Sie wachsen ebenfalls sehr invasiv und destruktiv, rufen eine Osteolyse hervor, metastasieren allerdings erst spät.
Sie sehen oft hellrot und wulstig aus und bluten schnell. Auf Grund dieses Aussehens werden sie zu Beginn häufig mit einer Gingivitis oder Stomatitis verwechselt. Eine Diagnose erfolgt in der Regel mit einer Zytologie, aber auch eine histologische Untersuchung ist möglich.
Auch hier ist unbedingt eine partielle Kieferresektion anzuraten. Dabei ist ungefähr in einem Abstand von 1,5 cm im gesunden Gewebe zu arbeiten, um einen gebotenen Sicherheitsabstand einzuhalten. Wenn dies komplett geschehen kann, hat der Patient eine recht günstige Prognose. In anderen Fällen kann auch hier eine unterstützende Therapie in Form von Bestrahlung oder Chemotherapie erfolgen.

Fibrosarkom
Das Fibrosarkom kommt vor allem bei männlichen Hunden mittelgroßer und großer Rassen vor. Sie wachsen hochgradig invasiv und können dabei zu einer deutlichen Verformung des Gesichtsschädels führen. Auch hier findet oft eine Osteolyse statt. Ca. 30% der Tumoren metastasieren.
Es zeigt sich oft hart und schlecht umschrieben. Eine gute Diagnose kann meist nur mit einer histologischen Untersuchung gestellt werden.
Der Sicherheitsabstand bei der idealerweise frühzeitigen radikalen Resektion sollte 3 cm betragen. Dies ist in den meisten Fällen allerdings nur schwer oder gar nicht einzuhalten. Daher kommt es in ca. 45% der Fälle zu einem Rezidiv. Ohne Behandlung liegt die durchschnittliche Überlebensrate bei ungefähr 11 Monaten. Wenn man eine OP mit einer Bestrahlung kombiniert liegen die Statistiken bei 52 Monaten. Bei inoperablen Fällen wird eine Bestrahlung mit einer Chemotherapie kombiniert, zu den Überlebenszeiten gibt es bisher leider nur
wenige Studien.
Vor allem beim Golden Retriever tritt eine Sonderform des Fibrosarkoms auf. Diese wird als histologically lowgrade, biologically high-grade bezeichnet. Sie sind hochdifferenziert, wachsen aber hochgradig invasiv und metastasieren. Sie gehen oft vom großen Fangzahn (Caninus) im Oberkiefer aus und haben eine vorsichtige Prognose. Meist sind sie wenn der Hund beim Tierarzt vorgestellt wird als inoperabel zu bezeichnen.

Osteosarkom
Das Osteosarkom ist ein Tumor, der von den Knochenzellen ausgeht und vor allem bei mittelgroßen und großen Rassen weiblichen Geschlechts vorkommt. Es zeigt sich als knochenharte Auftreibung und tritt gehäuft am Unterkiefer auf. Dies kann zu einer Deformation des Gesichtsschädels führen. Eine Diagnose erfolgt mit der histologischen Untersuchung. Fast jedes dritte Osteosarkom metastasiert. Wenn keine entsprechende Behandlung in Form einer radikalen Chirurgie erfolgt, liegt laut Studien die Chance 12 Monate zu überleben bei ca. 70%.

Epuliden
Epuliden sind mit 30% die häufigsten gutartigen (benignen) Maulhöhlentumore, von denen vor allem brachycephale Rassen betroffen sind. Es wird die Epulis fibromatosa von der Epulis fibromatosa et ossificans, auch Epulis ossificans, unterschieden. Bei Letzterer finden sich Verknöcherungen und/oder Verkalkungen. Bei dieser Art des Tumors gibt es kein Invasion in den Knochen oder Metastasierungen, Rezidive dagegen können vorkommen. Von außen ist keine Unterscheidung zu einer sogenannten gingivalen Hyperplasie zu machen. Epuliden haben eine sehr gute Prognose, wenn eine chirurgische Entfernung vorgenommen wird.

Akanthomatöses Ameloblastom
Das akanthomatöse Ameloblastom wurde früher zu den Epuliden als Epulis acanthomatosa gezählt. Diese Bezeichnung ist aber irreführend, da dies ein epithelialer odontogener Tumor ist. Er zeigt sich als gingivale, gerötete Auftreibung mit z.T. Läsionen (in Form von Ulzerationen) vor allem im vorderen Bereich des Unterkiefers. Mittlere und große Rassen, v.a. Bobtails, mit einem Durchschnittsalter von 7,5 Jahren sind vermehrt betroffen. Oft kommt es zu Zahnlockerungen bzw. -verdrängungen, das eine kelchartige Aufweitung
der Alveolarwand stattfindet. 85% der Tumoren wachsen invasiv und destruktiv, auch in den Knochen. Es finden sich keine Metastasen, aufgrund des Wachstus werden sie aber als ‚semi-maligne‘ eingestuft. Histologisch können fünf Subtypen unterschieden werden (akanthomatös (am häufigsten), keratinisierend, spindelzellig, basaloid, desmoplastisch). Bei der chirurgischen Entfernung ist ein Sicherheitsabstand von 0,5 – 1cm einzuhalten. Die Bestrahlung stellt eine Alternative dar, die aber die Gefahr eines strahleninduzierten Sekundärtumors birgt. Ohne Behandlung liegt die Überlebenszeit bei durchschnittlich 37 Monaten. Insgesamt hat das akanthomatöse Ameloblastom bei fachgerechter Behandlung aber eine gute Prognose.

Maulhöhlentumore Katze

Im Folgenden werden die Maulhöhlentumore der Katze vorgestellt. Dabei werden das Plattenepithelkarzinom, das orale Sarkom, das Melanom, die Epuliden und odontogene Tumoren betrachtet.

Generell lässt sich sagen, dass eine erfolgreiche Therapie der Maulhöhlentumore der Katze eine weit größere Herausforderung als die der Hunde darstellt, da jene die Kieferresektionen nicht gut tolerieren und somit eine erfolgreiche Chirurgie nahezu unmöglich ist.

Plattenepithelkarzinom
Das Plattenepithelkarzinom ist mit Abstand die häufigste Form der Neoplasien in der Maulhöhle (60 – 80%). Häufig sind Katzen im Alter von 10 – 12 Jahren betroffen. Sie machen sich oft durch eine reduzierte Futteraufnahme, Schluckstörungen, starken Mundgeruch und erhöhten Speichelfluss bemerkbar. Ist der Oberkiefer betroffen, kann es bei fortgeschrittenen Stadien auch zu einer Auftreibung des Knochens kommen bis hin zu einem sogenannten Exophthalmus. Der Beginn eines Plattenepithelkarzinoms wird häufig mit Zahnproblemen/Gingivitiden verwechselt. Zu finden ist es gingival am Ober- oder Unterkiefer (harter Gaumen seltener), sublingual im Bereich des Maulhöhlenbodens oder Frenulums oder an den Tonsillen. Die Schleimhaut zeigt sich ulzerativ, nekrotisch und mit einer lokalen Entzündung. Eine Infiltration in den Knochen findet schon früh statt. Dies ist röntgenologisch dann nicht von einem Osteosarkom zu unterscheiden. Die Infiltration kann zu Zahnlockerungen und auch -verlust führen. Durch diese Wachstumseigenschaft ist eine operative Entfernung ohne Rezidivbildung sehr schwierig. Weit rostral, heißt vorne in der Maulhöhle, ist eine partielle Kieferresektion gut möglich, oft aber aufgrund später Vorstellung nicht mehr durchzuführen. Eine Therapie in Form von Strahlentherapie oder Chemotherapie ist leider wenig erfolgsversprechend. Zudem sind die Nebenwirkungen derart stark, dass die Lebensqualität meist nicht mehr akzeptabel ist.

Eine eventuelle Prädisposition durch Tabakrauch wird diskutiert.

Orale Sarkome
Diese Gruppe wird vor allem von den oralen Fibrosarkomen und den oralen Osteosarkomen gebildet. Das orale Fibrosarkom ist der zweithäufigste Maulhöhlentumor und kommt im höheren Alter vor. Er findet sich hauptsächlich an der Gingiva und führt daher auch zu Zahnlockerungen, erhöhtem Speichelfluss und Mundgeruch. Auch finden sich hierbei Ulzerationen und Knocheninvasion, sowie ein aggressives Lokalverhalten. Eine Therapie wird leider selten probiert, da sie schlechte Prognosen hat.

Melanom
Bei den Katzen kommt das maligne Melanom recht selten vor und wird vor allem bei älteren Tieren durch starken Mundgeruch und Bluten aus der Maulhöhle bemerkt. Es sieht fleischig aus, ist oft ulzeriert und nekrotisierend. Pigmentiert sind die meisten, jedes dritte Melanom ist aber von der
Unterart der amelanotischen Variante. Das Melanom wächst lokal infiltrativ und destruktiv. Wenn eine gingivale Lokalisation vorzufinden ist, ist eine Infiltration in den Knochen wahrscheinlich. Metastasen kommen schon früh vor allem in lokalen Lymphknoten und in der Lunge vor. Es wird angenommen, dass sie schon zu Beginn der Entstehung gebildet werden.

Epuliden
Auch Epuliden kommen bei Katzen im Gegensatz zu Hunden sehr selten vor. Sie finden sich bei allen Altersstufen und sind meist solitär anzutreffen. Die Nomenklatur ist bei Hund und Katze gleich. Am häufigsten ist der fibromatöse Typ. Die Sonderform der Riesenzell-Epuliden zeigt sich ebenfalls solitär, jedoch mit starken Ulzerationen, Entzündungen, ohne Kapsel und schlecht umschrieben. Dies kommt vor allem durch eine erhöhte Osteoklastenaktivität. Dabei handelt es sich nach bisheriger wissenschaftlicher Lage um eine Sonderform der fibromatösen und ossifizierenden Variante. Sie wachsen schnell und neigen sehr zu Rezidiven.
Im Allgemeinen ist die Prognose der Epuliden günstig. Handelt es sich allerdings um multiple Epuliden oder Riesenzellepuliden, ist eine unterstützende Bestrahlung anzuraten.

Odontogene Tumoren
Bei den odontogenen Tumoren werden das Ameloblastom (sehr selten), das CEOT (kalzifizierender epithelialer odontogener Tumor) und das ameloblastische Fibrom unterschieden. Sie zeigen alle ein expansives und destuktives Wachstum und haben nach einer Kieferresektion eine gute Prognose. Das CEOT ist ebenfalls sehr selten und ist dem Ameloblastom sehr ähnlich, zeigt aber eine Amyloidproduktion. Beschrieben wurde es bisher lediglich bei männlichen Katzen im Alter von durchschnittlich 7 – 15 Jahren. Eine Sonderform des ameloblastischen Fibrom ist der feline induktive odontogene Tumor, auch induktives Fibroameloblastom), welches bei jungen Katzen von durchschnittlich 8,5 Monaten vorkommt und sich an der rostralen Maxilla findet.

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